Suivi post-TAVI: le risque d’insuffisance cardiaque reste élevé la première année

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

6 février 2019

Paris, France L’insuffisance cardiaque (IC) représente la principale cause de réhospitalisation après la pose d’une valve aortique par voie transcutanée (TAVI), selon les dernières données de suivi de patients implantés, qui ont fait l’objet d’une présentation du Pr Martine Gilard (CHU Brest), lors des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC2019) [1].

« Après la pose d’un TAVI, l’insuffisance cardiaque a un impact non négligeable sur la qualité de vie des patients et sur la mortalité. Il devient donc nécessaire d’adapter le suivi post-opératoire, en tenant compte de cette complication », a souligné la cardiologue, qui a également présenté les principaux facteurs prédictifs récemment mis en évidence pour évaluer ce risque.

Avec sa cohorte de plus de 12 000 patients implantés en 2013, l’étude américaine menée par Dhaval Kolte et de ses collègues (Warren Alpert Medical School of Brown University, Providence, Etats-Unis) est de loin l’une des plus importantes concernant le suivi des patients après la pose d’une prothèse par TAVI [2].

18% de ré-hospitalisations à J30

Publiés en 2017, les résultats de cette étude ont révélé un taux de ré-hospitalisations à un mois de 18% chez ces patients. Dans deux-tiers des cas, les causes d’une nouvelle admission ne sont pas cardiaques. Les patients présentent alors majoritairement des troubles respiratoires (14,7%), une infection (12,8%) ou sont pris en charge pour une hémorragie (7,6%).

Parmi les étiologies d’origine cardiaque, l’infarctus du myocarde (22,5% à J30) arrive largement en tête. Viennent ensuite les troubles du rythme (6,6%). L’IC représente donc la cause principale d’une nouvelle prise en charge à l’hôpital dans le mois qui suit la pose d’un TAVI.

Ces résultats sont venus confirmer ceux d’une précédente étude, menée par une équipe espagnole, qui a montré que l’insuffisance cardiaque est la complication majeure après implantation d’une prothèse TAVI [3]. Au cours du suivi de 720 patients implantés, elle a, en effet, représenté 30% des causes de réhospitalisation à J30, puis 23% à un an.

Sans surprise, cette complication survenant après un TAVI est associée à une hausse de mortalité. C’est ce qu’ont notamment révélé des travaux français, dirigés par le Pr Hélène Eltchaninoff (CHRU de Rouen), après le suivi de 546 patients ayant reçu une bioprothèse par voie transcatheter [4].

Une première année à risque

Dans cette cohorte, l’âge moyen des patients est de 84 ans. La moitié d’entre eux ont été réhospitalisés au moins une fois au bout d’un an, dans un cas sur quatre pour insuffisance cardiaque. « La majorité des complications, y compris l’insuffisance cardiaque, surviennent les premiers mois. Le risque de réhospitalisation diminue après la première année », a commenté le Pr Gilard.

Un an après la réadmission, le taux de mortalité atteint 24% chez ceux pris en charge pour une insuffisance cardiaque, contre 10,4% pour l’ensemble des autres causes. A deux ans, la mortalité des patients à nouveau hospitalisés après un TAVI, toutes causes confondues, est de 30%, contre 19% chez ceux qui n’ont pas eu besoin d’une autre intervention.

Après analyse multivariée, les chercheurs ont pu mettre en évidence quatre facteurs prédictifs du risque d’insuffisance cardiaque après la pose d’une prothèse TAVI :

-   présence d’un bas gradient de pression avant l’opération ;

-   nécessité d’une transfusion sanguine après l’implantation de la valve ;

-   persistance d’une hypertension artérielle pulmonaire ;

-   présence d’une dilatation de l’oreillette gauche.

Dans l’étude américaine, une analyse similaire montre qu’une mauvaise fraction d’éjection (FE) du ventricule gauche n’augmente pas le risque d’insuffisance cardiaque. En revanche, le risque est accru avec un bas gradient initial. « C’est surtout la présence d’un bas gradient [avant la pose de la prothèse] qui fait la différence », a souligné la cardiologue.

Un an après la réadmission, le taux de mortalité atteint 24% chez ceux pris en charge pour une insuffisance cardiaque, contre 10,4% pour l’ensemble des autres causes.

Maintenir le traitement contre l’IC

Ces résultats vont dans le sens de ceux ayant montré de meilleurs résultats fonctionnels après la pose d’un TAVI chez des patients avec une mauvaise FE, mais un gradient de pression > 40 mmHg, a observé, lors d’un échange en fin de présentation, le Dr Claire Bouleti (Hôpital Bichat), modératrice de la session.

Néanmoins, si la pose de la prothèse a tendance à se traduire par une amélioration quasi immédiate de la fraction d’éjection du ventricule gauche, « il faut toujours considérer que le ventricule gauche de ces patients reste fragile, avant d’alléger le traitement contre l’insuffisance cardiaque », a ajouté le Pr Gilard.

Après la pose d’une valve, « le remodelage cardiovasculaire peut prendre du temps », ce qui pourrait expliquer notamment le risque élevé d’avoir une IC dans les mois qui suivent. « Ce n’est pas parce que le patient bénéficie d’une prothèse, qu’il faut arrêter le traitement contre une insuffisance cardiaque. Or, c’est parfois le réflexe des praticiens ».

Ce n’est pas parce que le patient bénéficie d’une prothèse, qu’il faut arrêter le traitement contre une insuffisance cardiaque Pr Martine Gilard

Ces résultats sur le risque d’insuffisance cardiaque amène aussi à s’interroger sur le meilleur moment pour poser la prothèse et sur sa nécessité, notamment en cas d’atteintes biventriculaires. « Lorsque la fonction du ventricule droit est affectée après un rétrécissement aortique, il est presque trop tard », a souligné l’intervenante.

Pour conclure, le Pr Hélène Eltchaninoff, également modératrice de la session, a indiqué qu’une étude prospective est actuellement menée, pour évaluer l’impact de différents facteurs (hypertension artérielle pulmonaire, débit cardiaque, traitement contre l’insuffisance cardiaque…) sur le pronostic dans l’objectif de définir les moyens de réduire le risque d’insuffisance cardiaque post-TAVI.

Lorsque la fonction du ventricule droit est affectée après un rétrécissement aortique, il est presque trop tard  Pr Gilard

 

 

 

 

 

 

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