POINT DE VUE

Cancer du sein HER2 : va-t-on pouvoir limiter la durée de traitement par trastuzumab?

Aude Lecrubier

4 juin 2018

COLLABORATION EDITORIALE

Medscape &

Chicago, Etats-Unis Diviser la durée de traitement par trastuzumab (Herceptin®, Roche) par deux, de 12 à 6 mois, chez les femmes atteintes d’un cancer du sein HER2+ (environ 15% des femmes atteintes de cancer du sein) à un stade précoce ne diminue pas la survie sans progression à 4 ans et permet de diminuer de moitié les arrêts de traitement dus à la toxicité cardiovasculaire, selon le premier essai randomisé de phase 3 sur le sujet. Les données de l’étude Persephone , présentées au congrès de l’ASCO 2018 [1,2]pourraient-elles changer les pratiques ?

Nous avons posé la question au Dr Mahasti Saghatchian (spécialiste du cancer du sein, Institut Gustave Roussy, Villejuif, SFC) dans la cadre de notre partenariat avec la Société Française du Cancer.

Medscape édition française : Dr Saghatchian, qu’apportent les résultats de cette étude ?

Dr Mahasti Saghatchian : Il s’agit d’une étude très intéressante. Nous avions déjà des arguments laissant penser que les durées plus courtes étaient meilleures. Notamment, l’étude finlandaise FinHER qui a démontré que quelques semaines de trastuzumab était équivalent à 1 an de traitement et l’étude HERA qui a montré que 2 ans de traitement n’apportait pas d’amélioration versus un an de traitement. Enfin, l’étude française PHARE , si elle n’a pas permis de statuer sur la non-infériorité du traitement court, a montré qu’il n’y avait pas plus de rechute avec un traitement de 6 mois versus 12 mois. Toutefois, jusqu’ici, nous n’avions pas d’essai de phase III randomisé. Cette étude de grande ampleur, sur plus de 4000 femmes, permet de statuer enfin sur cette question. Elle va probablement nous amener à changer nos pratiques.

Cette étude montre que le traitement court permet de limiter la toxicité cardiovasculaire induite par le trastuzumab. Que sait-on aujourd’hui de la toxicité du trastuzumab, en particulier sur le plan cardiovasculaire ?

Dr Mahasti Saghatchian : L’Herceptin® est un traitement très bien toléré, en dehors de rares allergies, mais il est associé à un risque cardiovasculaire de 2 à 5 % dans les deux premières années de traitement. Il s’agit d’insuffisance cardiaque plus ou moins sévère, une atteinte qui peut être invalidante et qui n’est pas toujours réversible à l’arrêt du traitement. Nous sommes donc souvent amenés à évaluer le rapport bénéfice-risque du trastuzumab chez des patientes qui sont âgées, qui ont d’autres facteurs de risque cardiovasculaire ou qui ont déjà une insuffisance cardiaque clinique.

Aussi, l’Herceptin® est administré en sous-cutané toutes les 3 semaines pendant un an ce qui est contraignant pour les patientes. Si certaines patientes pouvaient arrêter au bout de 6 mois, ce serait, pour elles, une sortie un peu plus rapide à la fois des traitements et de la maladie ; un avantage en termes de qualité de vie.

En pratique, sait-on quelles patientes HER-2+ pourraient bénéficier le plus de cette durée de traitement écourtée ?

Dr Mahasti Saghatchian : Aujourd’hui, grâce aux données de l’étude APHINITY, on sait qu’il y a un bénéfice de l’adjonction du pertuzumab (Perjeta®) au trastuzumab (+ chimiothérapie) pendant un an chez les patientes HER2+ à haut risque. Roche a d’ailleurs obtenu une AMM pour cette triple association chez les patientes HER2+ avec atteinte ganglionnaire ou RH-, il y a quelques jours. Mais, a contrario, chez les patientes à risque moyen et à bas risque qui sont d’excellent pronostic avec le trastuzumab, on se demande s’il ne faut pas revoir la place du traitement.

Avec cette nouvelle étude présentée à l’ASCO, pour les patientes de très bon pronostic sans atteinte ganglionnaire, RH+, et avec une petite taille tumorale, on va discuter de cette possibilité d’un traitement de 6 mois seulement. Il semble qu’on pourra le faire sans perte de chance pour la patiente.

Existe-t-il des biomarqueurs de risque qui pourraient aider à la sélection des patientes ?

Dr M. Saghatchian : Malheureusement non. Or, avec les tumeurs HER2+, en dehors du statut RH et de l’atteinte ganglionnaire, nous avons un peu de mal à identifier les facteurs de bon ou de mauvais pronostic. La taille de la tumeur ou son grade ne sont pas des très bons facteurs de risque.

Jusqu’ici nous n’avons pas pu identifier de facteurs biologiques. Il y a certes quelques données dans la littérature autour des mutations de HER2 ou des facteurs de transmission du signal en aval du récepteur HER2 mais aucun biomarqueur n’a pu être validé dans des études cliniques. Aussi, les signatures génomiques utilisées pour les tumeurs RH+, HER2- n’ont pas été validées pour les tumeurs HER2+.

Peut-on attendre des changements de recommandations ?

Dr M. Saghatchian : Les changements de pratique se font sur les données de survie globale, données qui n’ont pas été fournies à l’ASCO. Avec les 10 ans de recul de l’étude HERA, nous avons des données très solides sur le plan de la survie. Toutefois, malgré l’administration d’Herceptin® pendant un an, 30 % des patientes rechutent à 10 ans. Il faut donc rester prudents. Je pense que, pour l’instant, la question d’écourter le traitement sera posée en RCP mais qu’elle ne devrait pas faire l’objet d’un changement de référentiels ou de recommandations. Les données de cette étude seront probablement discutées uniquement chez les patientes d’excellent pronostic avec des petites tumeurs, des récepteurs hormonaux positifs, pas d’atteinte ganglionnaire et avec un facteur de risque cardiovasculaire.

Des résultats intéressants donc en termes de désescalade thérapeutique…

Dr M. Saghatchian : En effet. Aussi, en dehors de l’aspect médical, il y a la question du coût. L’Herceptin® est génériqué depuis peu mais, dans la mesure où certaines de nos patientes à haut risque vont pouvoir bientôt recevoir une association trastuzumab + pertuzumab avec un coût considérable, finalement si on peut arrêter l’Herceptin® à 6 mois pour d’autres, c’est peut-être une bonne chose.

 

Le Dr Saghatchian n’a pas de liens d’intérêts en rapport avec le sujet. L’étude a été financée par le National Institute for Health Research (NIHR), Royaume Uni.

Helena Margaret Earl a des liens d’intérêts avec Celgene, Pfizer, Roche, AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Amgen, Sanofi.

 

 

 

 

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